Heft 4/2019 der Zeitschrift für Sexualforschung widmete sich als ein von Nicola Döring herausgegebenes Schwerpunktheft der oralen HIV-Prä-Expositions-Prophylaxe (kurz: HIV-PrEP). Das komplette Heft finden Sie online unter https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/issue/10.1055/s-009-45324

 

Aus dem Editorial:

Seit September 2019 wird in Deutschland gemäß neuem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) der medikamentöse Schutz vor einer HIV-Infektion von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Technisch gesprochen geht es um die HIV-Prä-Expositions-Prophylaxe (kurz: HIV-PrEP oder PrEP). Die HIV-PrEP beinhaltet ein antiretrovirales Medikament und ist gedacht für HIV-negative Menschen, die ein substanzielles HIV-Übertragungsrisiko haben. Wenn sie täglich die „Anti-HIV-Pille“ einnehmen, erreichen sie einen klinisch nachgewiesen sehr hohen HIV-Infektionsschutz von bis zu 99 %. Neben der dauerhaften bzw. täglichen Einnahme (Long-term PrEP) ist auch eine anlassbezogene Einnahme möglich (Short-term PrEP, Event-driven PrEP, Episodic PrEP = Epi-PrEP). Die anlassbezogene PrEP kann beispielsweise gezielt für Partys, Festivals oder Reisen eingenommen werden, bei denen riskante Sexkontakte erwartet werden. Wer die verschreibungspflichtige PrEP einnimmt, muss alle drei Monate auf HIV, andere sexuell übertragbare Infektionen (Sexually Transmittal Infections: STI) und die Nierenfunktion untersucht werden. Eine gute medizinische Begleitung gehört zur PrEP also dazu.

Der medikamentöse HIV-Schutz wurde bereits 2012 in den USA zugelassen, Europa folgte 2016. Als Erstes ging das pharmazeutische Unternehmen Gilead mit dem auch in der HIV-Therapie genutzten Kombinationspräparat Truvada (Wirkstoffe: Emtricitabin und Tenofovir-Disoproxil) auf den Markt. Die Medikamentenkosten waren anfangs sehr hoch (ca. 800 Euro für eine Monatsdosis auf Privatrezept). Bis heute steht Gilead für seine Preispolitik bei der PrEP weltweit in der Kritik. Inzwischen sind jedoch deutlich kostengünstigere Generika verfügbar (ab 40 Euro für eine Monatsdosis). Zudem ist, wie eingangs erwähnt, die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland jetzt prinzipiell gesichert.

Rund 30 Jahre nach Beginn der Aids-Epidemie besteht nun die Hoffnung, mit verstärkten Präventionsbemühungen – einschließlich der PrEP als hochwirksamer, neuer Methode im HIV-Präventionsbaukasten – bis 2030 eine „Welt ohne Aids“ zu schaffen. Gleichzeitig verspricht die PrEP einen deutlichen Zugewinn an sexuellem Wohlbefinden durch wiedergewonnene Angstfreiheit und unbeschwertere Lust. Oder ist diese Sichtweise zu optimistisch? Wie steht es um die – nicht nur medikamentösen – Risiken und Nebenwirkungen der PrEP? Das vorliegende PrEP-Schwerpunktheft der „Zeitschrift für Sexualforschung“ will diesen Fragen nachgehen, den aktuellen Diskussions- und Forschungsstand zur PrEP aufgreifen und weiterentwickeln.

Was ändert sich durch die PrEP?

Die aktuellen Auseinandersetzungen mit der oralen PrEP sind nicht nur mit den seit den 1960er-Jahren geführten Diskussionen um orale Kontrazeptiva für Frauen in Verbindung zu bringen, sondern natürlich vor allem auch mit den seit den 1980er-Jahren geführten kontroversen Debatten zu HIV und Aids. So sind in der „Zeitschrift für Sexualforschung“ in den letzten 30 Jahren rund 30 HIV-/Aids-bezogene Beiträge erschienen. Der früheste stammt von Martin Dannecker (1988) und vertrat die These „Aids ändert alles“, nämlich den gesamten gesellschaftlichen Umgang mit Sexualität, insbesondere mit männlicher Homosexualität, die durch Aids unter ein Diktat der allgegenwärtigen Angst und des Verzichts gestellt werde. Noch im selben Jahr konterte Reimut Reiche (1988) mit der These „Aids ändert nichts“: Grundlegende Triebängste und Triebwünsche rund um Sexualität seien schließlich immer gleich und würden nur anhand aktueller Phänomene – wie der damals angstvoll aufgeheizten Aids-Debatte – jeweils besonders sichtbar. Der Sorge um eine Re-Stigmatisierung mann-männlicher Sexualität widersprach Reiche mit der Feststellung, männliche Homosexualität sei in Wahrheit nie wirklich entstigmatisiert gewesen. Wie grundlegend, nachhaltig, bewusst und unbewusst die sexualmoralischen Änderungen sein werden, welche die noch relativ neue PrEP mit sich bringen wird, dürfen wir uns fragen.

Nicht zu vergessen ist indessen, dass Aids und PrEP insofern immer dann „sehr viel ändern“, wenn sie im Einzelfall tatsächlich Menschenleben bedrohen bzw. schützen. Die WHO zieht aktuell folgende Bilanz: Seit Beginn der Aids-Epidemie haben sich mehr als 70 Millionen Menschen mit HIV infiziert, knapp die Hälfte (35 Millionen Menschen) sind daran gestorben. Heute leben rund 37 Millionen Menschen weltweit mit HIV, davon werden bislang 22 Millionen (59 %) antiretroviral behandelt.

Vor gut zehn Jahre verkündete Martin Dannecker in dieser Zeitschrift den „Abschied von Aids“. Denn medizinisch ist die HIV-Infektion vom sicheren Todesurteil zu einer gut beherrschbaren chronischen Erkrankung mit durchschnittlicher Lebenserwartung geworden. Das gilt zumindest in Ländern mit hohem Wohlstandsniveau und guter medizinischer Versorgung. So schreitet die medizinische Forschung und Entwicklung im Bereich HIV fortwährend voran. Sozialwissenschaftlich ist das Interesse am Thema hierzulande jedoch offenbar deutlich zurückgegangen: Der letzte HIV-/Aids-bezogene Beitrag in dieser Zeitschrift erschien denn auch vor mehr als fünf Jahren. Buchrezensionen griffen das Thema jedoch gelegentlich noch auf. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung ist von dezidierten Anti-HIV-/Aids-Kampagnen („Gib AIDS keine Chance“) inzwischen umgestiegen auf Kampagnen, die neben HIV auch andere STI adressieren (z. B. Kampagne „Liebesleben“).

Das vorliegende Schwerpunktheft der „Zeitschrift für Sexualforschung“ möchte den Faden der HIV-Debatten wieder aufnehmen, umfassend zum Thema HIV-PrEP informieren und weitere Diskussionen und Forschungsaktivitäten anregen. Da die PrEP die HIV-Prävention momentan stark verändert, verdient sie das Interesse aller in der sexualbezogenen Forschung und Praxis Tätigen. Bislang fehlen für Deutschland empirische Daten zum PrEP-Wissen in der breiten Bevölkerung sowie beim medizinischen und sexualpädagogischen Fachpersonal. Anekdotisch zeigt sich jedoch relativ klar, dass noch große Wissenslücken bestehen. Fragen Sie sich selbst: Wie ist es um Ihre PrEP-Kenntnisse bestellt, und um die Ihrer Kolleg*innen und Freund*innen? Breite PrEP-Aufklärung ist also gefragt. Darüber hinaus ist die teilweise sehr polarisierte PrEP-Debatte ein spannendes Anwendungsfeld, um im fachlichen Diskurs wieder einmal die eigenen Affekte, Vorurteile und Werthaltungen zu prüfen und zu hinterfragen: Was genau bedeuten Sicherheit, Risiko und Verantwortungsbewusstsein beim Sex? Wie sind Kosten und Nutzen sowie unterschiedliche Risiken rational gegeneinander abzuwägen – etwa erhöhte gesundheitliche Risiken gegen den Nutzen sexuellen Vergnügens oder das bei alleiniger PrEP-Einnahme ohne Kondom deutlich geminderte HIV-Risiko gegen das gleichzeitig möglicherweise erhöhte Risiko anderer STI?

Zwei Forschungsbeiträge zur PrEP

Das vorliegende Heft enthält zwei Originalarbeiten, die Ergebnisse empirischer Forschung zur PrEP präsentieren. Der erste Originalbeitrag stammt vom Robert Koch-Institut: Viviane Bremer, Uwe Koppe, Ulrich Marcus und Klaus Jansen von der Abteilung Infektionsepidemiologie liefern einen Forschungsüberblick, welcher der Frage nachgeht, was wir über die Effekte der PrEP zur HIV-Prävention und im Zusammenhang mit der Verbreitung anderer STI bislang wissen. Dazu werden aktuelle Studienergebnisse und epidemiologische Daten aus Deutschland und Nachbarländern herangezogen. In diesem Zusammenhang spielt es eine wichtige Rolle, dass die Verordnung der PrEP mit regelmäßigen HIV- und STI-Tests und sofortiger Behandlung entdeckter Infektionen einhergeht.

Der zweite Originalbeitrag stammt von der Technischen Universität Ilmenau: Nicola Döring, Roberto Walter und Kathrin Knutzen vom Institut für Medien und Kommunikationswissenschaft analysieren, wie die PrEP in deutschsprachigen Medien dargestellt wird. Dazu wurden PrEP-Darstellungen in N = 150 Zeitungsartikeln und auf N = 150 Webseiten inhaltsanalytisch ausgewertet. Darüber hinaus wurden PrEP-Darstellungen in Sozialen Medien (YouTube, Facebook und Twitter) qualitativ erkundet.

Ein Kommentar zur PrEP-Leitlinie

An die Originalarbeiten schließt sich in der Rubrik „Dokumentation“ ein ausführlicher Kommentar der 2018 veröffentlichten Deutsch-Österreichischen S2k-Leitlinie zur HIV-PrEP an. Stefan Nagel, Psychoanalytiker und Chefarzt für Psychosomatik an der MEDIAN Klinik Heiligendamm, würdigt die Leitlinie als hilfreich, weist aber auch auf die Komplexität der Sachverhalte und auf jene Leitlinien-Empfehlungen hin, die keinen Konsens oder nur geringe Konsensstärke erreichten.

Die erste reguläre Überarbeitung der PrEP-Leitlinie wird im Jahr 2021 anstehen. Es wird sich zeigen, auf welche Evidenzlage die Leitliniengruppe bis dahin zugreifen kann. Kontrovers diskutiert wird bereits jetzt das richtige Maß für STI-Tests: Empfahlen die Aidshilfen bislang (mindestens) einmal pro Jahr eine HIV- und STI-Testung, so werden PrEP-Nutzende laut Leitlinie einmal pro Quartal getestet. Nicht nur die Häufigkeit der Tests steigt, auch das Spektrum der getesteten Erreger wird breiter. So wird bereits eine Integration regelmäßiger Testung auf Mycoplasma genitalium in die PrEP-Leitlinie gefordert. Dabei kann ein Zuviel an Testung und Behandlung auch Schaden anrichten, etwa weil dann seltene und schwere Behandlungsnebenwirkungen zunehmen, die in keinem Verhältnis zum erzielten Nutzen stehen. Hier besteht anhaltender Klärungsbedarf.

Fünfstimmige Debatte zu Praxiserfahrungen mit der PrEP

Im dritten Teil des Heftes geht es schließlich um Praxiserfahrungen. In einer mehrstimmigen Debatte wird die PrEP aus fünf verschiedenen Blickwinkeln betrachtet:

  • Perspektive einer PrEP-Nutzerin: Miriam, die anonym bleiben möchte, ist eine der ersten PrEP-Nutzerinnen in Deutschland. Sie führt ein aktives, selbstbestimmtes Sexualleben und greift aus guten Gründen zur PrEP, wie sie im Interview mit Holger Sweers erklärt.
  • Perspektive eines PrEP-Nutzers: Als Milan, der ebenfalls anonym bleiben möchte, mit der PrEP-Einnahme begann, war er als Single in der Schwulenszene unterwegs. Inzwischen lebt er in einer festen Partnerschaft. Warum er trotzdem weiterhin die PrEP einnimmt und wie es ihm damit geht, erzählt er im Interview mit Axel Schock.
  • Perspektive eines ehemaligen PrEP-Nutzers: Steve Spencer war einer der ersten PrEP-Nutzer in Australien und Gründungsmitglied von PAN (PrEP Access Now), einer Non-Profit-Organisation, die sich für niedrigschwelligen Zugang zur PrEP in Australien einsetzt. Trotz PrEP-Einnahme hat er sich 2018 mit HIV infiziert. Denn die PrEP bietet zwar einen sehr hohen, aber eben keinen perfekten Schutz. Wovor er jetzt Angst hat, und warum er sich immer noch für die PrEP stark macht, wird anhand seiner Pressebeiträge von Nicola Döring zusammengefasst.
  • Perspektive eines PrEP-Beraters: Arne Kayser arbeitet als Berater bei der Aidshilfe Bochum am WIR-Zentrum Bochum. Im Szene-Jargon zuweilen liebevoll-ironisch als „PrEP-Mutti von Bochum“ tituliert, hat er bislang knapp 200 PrEP-Nutzende begleitet und eine spezielle PrEP-Sprechstunde – die PrEPstunde – entwickelt, die sich großer Beliebtheit erfreut. Er kennt die vielfältigen Motive zur PrEP-Einnahme, aber auch Fallbeispiele, in denen er von der PrEP abrät.
  • Perspektive eines HIV-Behandlers: Sven Schellberg ist als Arzt in der Novopraxis tätig, einer HIV-Schwerpunktpraxis in Berlin. Er ist immer häufiger mit Patient*innen konfrontiert, die nach der PrEP fragen. Der Nutzen der PrEP ist für ihn unbestritten. Dennoch warnt er vor einer „Medikalisierung schwuler Sexualität“. Und er wünscht sich, dass offene Gespräche über sexuelles Verhalten und sexuelles Wohlbefinden, über HIV- und STI-Prävention nicht nur in HIV-Schwerpunktpraxen, sondern ganz selbstverständlich auch in anderen Arztpraxen stattfinden. Doch das scheint viel zu oft noch ein Tabu zu sein.

PrEP weiterdenken: internationaler, intersektionaler, interaktionistischer und zukunftsorientierter

Bei allem Bemühen um inhaltliche Vielfalt bleiben natürlich immer auch Lücken. Auf vier Limitationen der PrEP-Darstellungen in diesem Heft sei verwiesen:

Das vorliegende Schwerpunktheft ist primär auf die Situation der HIV-PrEP in Deutschland und vergleichbaren Ländern bezogen. Viele Punkte wären ganz anders zu diskutieren, wenn wir Länder in den Blick nehmen, die ein deutlich geringeres Bildungs- und Wohlstandsniveau, weniger Geschlechtergleichberechtigung, schlechteren Schutz vor sexueller Gewalt und dabei gleichzeitig viel höhere HIV-Prävalenzen aufweisen. Dann wäre nämlich z. B. die PrEP-Einnahme für gewaltbedrohte Mädchen und Frauen ein viel größeres Thema. Die PrEP-Debatte ist also internationaler zu denken, als sie im vorliegenden Heft erscheint.

Weiterhin ist die PrEP-Debatte auch diversitätssensibler und intersektionaler zu denken: Vielfach stehen MSM als scheinbar einheitliche Gruppe im Mittelpunkt, dabei wäre diese Gruppe noch weiter zu differenzieren (z. B. nach Alter, kulturellem und religiösem Hintergrund, sexueller Identität). Andere PrEP-Zielgruppen wie Trans*Personen, Sexarbeiter*innen, Inhaftierte und injizierende Drogengebraucher*innen mit ihren jeweiligen Untergruppen werden im vorliegenden Heft nur vereinzelt angesprochen und verlangen eine jeweils viel genauere Betrachtung. Das gilt insbesondere für injizierende Drogengebraucher*innen, bei denen das HIV-Transmissionsrisiko nicht primär sexualbezogen ist und deren Anliegen somit auch jenseits von Fragen des Safer Sex liegen, welche den PrEP-Diskurs hier und anderswo dominieren. Solche Differenzierungen sind wichtig für eine zielgruppengerechte PrEP-Versorgung, die immer auch durch entsprechende gesellschaftliche und institutionelle Bedingungen umfassender HIV-Prävention und Förderung sexueller Gesundheit unterlegt sein muss: Differenzierte Aufklärung, Entstigmatisierung, Empowerment, niedrigschwelliger (u. a. mehrsprachiger, kostenloser) Zugang zu Diagnostik, Beratung und Behandlung. Erste dezidiert diversitätssensible Vorzeige-Projekte wie z. B. Checkpoint BLN (https://checkpoint-bln.de/) existieren bereits.

Aus der HIV-Präventions-Debatte der letzten 30 Jahre haben wir unter anderem gelernt, dass es viel zu kurz greift, Übertragungsrisiken allein an Personenmerkmalen und Gruppenzugehörigkeiten festzumachen. Vielmehr sind die situativen Bedingungen einer sexuellen Begegnung und die Beziehungsdynamiken ausschlaggebend dafür, ob und wie überhaupt miteinander über STI und HIV gesprochen wird, ob und wie und durch wen Kondome, TasP, PrEP oder andere Safer-Sex-Maßnahmen ins Spiel gebracht werden. So mag Gelegenheitssex oftmals sicherer sein als Sex in Langzeitbeziehungen, weil beim Gelegenheitssex ein aktives Risikomanagement eher die Norm ist. Demgegenüber wirkt aktives Risikomanagement in Liebeskontexten oftmals so unromantisch und bedrohlich (weil sexuelle Vor- und Außenkontakte zum Thema werden), dass reale Risiken eher verdrängt werden. Der Umgang mit PrEP ist also auch deutlich situationsspezifischer und interaktionistischer zu denken, als es hier dargestellt wird. Das betrifft die Langzeiteinnahme sowie die anlassbezogene Anwendung der PrEP in risikoreichen Situationen und Lebensphasen, den sogenannten Seasons of Risk. Über die Voraussetzungen und Merkmale guter PrEP-Kommunikation mit medizinischem Fachpersonal sowie mit Sex- und Beziehungspartner*innen wissen wir noch zu wenig.

Weitgehend vernachlässigt werden im vorliegenden Heft zudem zukünftige Entwicklungen: Die orale HIV-PrEP mag nur die Vorbotin sein: Gleitgels, Klistiere, Vaginalringe, Dreimonatsspritzen, Implantate usw. zur PrEP werden bereits erprobt und könnten in näherer Zukunft zugelassen werden. Zukunftsbezogen muss man sich auch fragen, wie PrEP-Aufklärung und PrEP-Versorgung zu verbessern sind: Sollte die PrEP in ihren verschiedenen Varianten nicht in Zukunft selbstverständlicher Bestandteil der Sexualaufklärung für alle sein?

Es bleibt also viel Bedarf an weiterer Forschung. Deswegen laden wir Sie herzlich ein, PrEP-bezogene Originalarbeiten, Kommentare und Praxisbeiträge für die kommenden Ausgaben der „Zeitschrift für Sexualforschung“ einzureichen. Zunächst aber hoffen wir, Ihnen mit dem vorliegenden Schwerpunktheft zur HIV-PrEP inspirierenden Lesegenuss zu bieten.

Nicola Döring (Ilmenau)

Beitragsbild: National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) via Flickr